Características e Funcionalidades

A roleta com pagamento rápido jogo a dinheiro real é semelhante à roleta tradicional, mas com a vantagem de permitir que os jogadores recebam os seus ganhos de forma mais rápida. Os jogadores têm a opção de apostar em números individuais, cores, pares/ímpares e muito mais, com pagamentos instantâneos em caso de vitória.

Vantagens e Desvantagens

• Vantagens:
• Receba os seus ganhos rapidamente
• Diversão e emoção garantidas
• Opções de apostas variadas
• Desvantagens:
• Risco de perder dinheiro rapidamente
• Dependência do fator sorte

Borda da Casa e Pagamentos

A borda da casa na roleta com pagamento rápido jogo a dinheiro real pode variar dependendo do tipo de aposta que o jogador Cassinos sem CPF faz. Em média, a borda da casa para a roleta europeia é de 2,7%, enquanto a borda da casa para a roleta americana é de 5,26%. Os pagamentos também variam conforme o tipo de aposta, sendo o pagamento mais alto para apostar em um único número.

Dicas de Jogo

Para aumentar as suas chances de ganhar na roleta com pagamento rápido jogo a dinheiro real, é importante definir um orçamento e gerir as suas apostas de forma responsável. Além disso, é recomendável conhecer as diferentes estratégias de apostas, como a Martingale e a Paroli, para maximizar os seus ganhos.

Comparação com Competidores

Casinos Online Recomendados

Verificação da Justiça do Jogo

1. Verifique se o casino possui uma licença válida de jogo
2. Confira as avaliações e opiniões de outros jogadores
3. Verifique se o casino utiliza um gerador de números aleatórios (RNG) certificado

Estas são apenas algumas dicas importantes para garantir que esteja a jogar de forma justa e segura.

Conclusão

Em resumo, a roleta com pagamento rápido jogo a dinheiro real oferece uma experiência emocionante e divertida para os jogadores que procuram desfrutar deste clássico jogo de casino online. Com as informações e dicas apresentadas neste artigo, espero que possa aproveitar ao máximo a sua experiência de jogo e aumentar as suas chances de ganhar.

Boa sorte e divirta-se a jogar roleta com pagamento rápido jogo a dinheiro real!

Oyunu Kontrol Altında Tutun

Rulet oynarken duygusal olarak kontrolünüzü kaybetmemeye dikkat edin. Kazançlarınızla hemen hemen her zaman heyecanlanacaksınız, ancak bunun sizi aşırı risk almaya yönlendirmesine izin vermeyin. Planlı ve kontrollü oynamak her zaman daha iyidir.

Strateji Belirleyin

Her oyuncunun kendi stratejisi vardır. Martingale, Fibonacci, Labouchere gibi popüler stratejilerden birini seçin ve ona sadık kalın. Ancak, unutmayın ki hiçbir strateji kesin kazanç garantisi vermez.

Duygusal Kararlar Vermeyin

Rulet masasında duygusal kararlar vermekten kaçının. Kaybettiğinizde oyunu bırakın ve soğukkanlı bir şekilde stratejinizi gözden geçirin. Duygusal tepkiler vermek size zarar verebilir.

Oyunu Anlayın

Rulet masasında neyin ne olduğunu anlamak çok önemlidir. Bahis türlerini, kazanç oranlarını ve olasılıkları öğrenin. Bu bilgi size oyun esnasında avantaj sağlayacaktır.

Finansal Planlama Yapın

Oyun başlamadan önce ne kadar para harcayacağınıza karar verin ve bu limiti aşmamaya özen gösterin. Kontrollü oynamak her zaman Online rulet daha önemlidir.

İyi Düşünün

Oyunda acele etmeyin ve düşünerek kararlar alın. Hızlı hareket etmek size zarar verebilir.

İyi Hissedin

Rulet oynarken kendinizi iyi hissettiğiniz zamanlarda oynamanız daha iyidir. Ruhsal denge sizin lehinize olacaktır.

Stresi Yönetin

Stres altında oyun oynamak risklidir. Stresinizi yönetmek için derin nefes alın, kısa bir mola verin ve oyuna ara verin.

Odaklanın

Oyun sırasında dikkatinizi dağıtmaktan kaçının. Oyuna odaklanın ve stratejinizi uygulayın.

Keyfini Çıkarın

Rulet oynarken keyif almanız çok önemlidir. Oyundan zevk almak başarınızı artırabilir.

Bu sitelerde rulet oyununu oynayarak uzman tavsiyelerini uygulayabilir ve şansınızı deneyebilirsiniz. Unutmayın, kumar oyunları bağımlılık yapabilir, sorumlu oynamayı unutmayın.

In the quickly progressing world of online casinos, Tropicana Gambling enterprise Online stands as cypruscasino.de a significant gamer, supplying a digital expansion of the renowned Tropicana brand. Understood for its vibrant atmosphere and substantial gaming options, the online platform seeks to provide a comparable experience to its customers. This article aims to offer an insightful check out Tropicana Gambling establishment Online, discovering its features, offerings, and what sets it apart in the competitive landscape of on the internet betting.

Whether you are a seasoned player or a beginner, recognizing what Tropicana Online casino Online offers can boost your pc gaming experience. From a straightforward user interface to a selection of pc gaming options, the system satisfies a broad spectrum of players. Listed below, we delve much deeper into the specifics of the online casino, providing beneficial insights for lovers and specialists alike.

Functions and Benefits of Tropicana Casino Online

Tropicana Online casino Online boasts an array of functions made to improve user experience. Its seamless combination of technology and pc gaming elegance ensures gamers are involved and delighted. Furthermore, the platform’s dedication to accountable video gaming and user protection establishes a high criterion in the industry.

Among the principal tourist attractions is its comprehensive game library, that includes a variety of ports, table video games, and live dealership choices. The platform uses advanced innovation to make sure smooth gameplay and sensible graphics, using an immersive experience akin to a physical casino.

Additionally, Tropicana Online casino Online comes on multiple gadgets. Whether you like utilizing a desktop computer or playing on-the-go with a smart phone, the platform supplies a regular and delightful experience, many thanks to its properly designed interface and responsive design.

• Comprehensive Video Game Library: Supplies a wide range of slots, table video games, and live dealer alternatives.
• Multi-Device Compatibility: Accessible on desktop computers, mobile phones, and tablets.
• Safeguard and Liable Gaming: Emphasis on user protection and accountable video gaming methods.

In addition to the above, Tropicana Gambling establishment Online regularly updates its offerings to include brand-new video games and marketing activities, keeping the platform fresh and vibrant. This devotion to constant enhancement is a crucial aspect of its allure.

Promotions and Bonuses

Promotions and bonus offers are essential parts of any type of online gambling enterprise, and Tropicana Online Casino Online is no exemption. Its offerings in this regard are made to improve customer interaction and supply added value to players. New gamers are typically greeted with luring welcome bonus offers, while dedicated participants can appreciate a range of promotions and benefits.

The welcome package typically includes a suit reward on the first down payment, promptly improving the gamer’s balance and extending their pc gaming experience. Routine promos might consist of complimentary spins, cashback deals, and unique accessibility to special events and events.

In addition, the system often runs seasonal promos, including an additional measurement of excitement and chance for gamers. These promotions not just boost the video gaming experience however additionally show Tropicana’s dedication to awarding its specialized individual base.

Game Selection and Software Program Providers

Tropicana Gambling establishment Online partners with popular software suppliers to use a varied and high-grade pc gaming profile. The collaboration with top-tier developers makes sure a robust choice of games that cater to diverse preferences and preferences.

• Ports: Including timeless slots, video clip ports, and progressive jackpots from leading designers.
• Table Gamings: Includes prominent video games such as blackjack, roulette, and baccarat.
• Live Gambling Establishment: Real-time pc gaming with professional suppliers, using a genuine online casino experience.

Each game is crafted with detailed detail and distinct themes, ensuring that players are absorbed in every minute. The use of arbitrary number generators (RNG) in digital games guarantees fairness and transparency, reinforcing player count on the platform.

Individual Experience and Customer Assistance

The user experience at Tropicana Casino site Online is crafted for simplicity and enjoyment. Its instinctive user interface enables easy navigation, ensuring that players can promptly locate their preferred video games and accessibility numerous features. Furthermore, the website is maximized for speed and performance, removing unneeded delay times.

Consumer support is an additional location where Tropicana excels. Players can contact support via numerous channels, consisting of live chat, e-mail, and phone, making certain that assistance is conveniently available. The knowledgeable and expert assistance group is geared up to handle queries effectively, enhancing the general individual experience.

Conclusion: The Future of Tropicana Gambling Enterprise Online

As the on the internet gaming industry remains to expand and progress, Tropicana Casino site Online is well-positioned to keep its area as a leading system. Its dedication to giving a premium pc gaming experience, combined with cutting-edge functions and exceptional customer care, guarantees its enduring allure.

For players looking for a dependable and engaging on the internet casino, Tropicana Online casino Online offers an enticing choice. With its abundant selection of games, attractive promos, and a solid concentrate on individual security, it stands apart as a premier destination for on-line betting fanatics.

Аннотация. Обследовано 64 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет с нейрогенной нестабильностью мочевого пузыря и энурезом. Пациентам проводили плановые клиниколабораторные и ультразвуковые исследования почек и мочевого пузыря, кроме того, до начала лечения и на 5, 15 и 30-й дни терапии выполняли урофлоуметрию и профилометрию. Авторами рекомендован препарат «Энурофин». Установлено, что высокая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов и
удобный способ применения Энурофина позволяют использовать в лечении заболеваний, связанных с нестабильностью функции мочевого пузыря и ночным энурезом нейрогенного характера у детей разного возраста.

Ключевые слова: энурез, дети, лечение, энурофин, холиноблокаторы.

Под термином ночной энурез понимают непроизвольное мочеиспускание не менее чем дважды в месяц у детей в возрасте, когда имеется нормальный контроль функции мочевого пузыря, т.е. начиная с возраста 5 лет при отсутствии врожденных или
приобретенных дефектов мочевого тракта. В соответствии с «Международной классификацией болезней десятого пересмотра», термин «энурез» трактуется как расстройство, проявляющееся, прежде всего, стойкими непроизвольным мочеиспусканием
днем или ночью (без связи с временем суток). Очевидно, что термин ночной энурез используется для обозначения непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна[4,8].

Данные о распространенности ночного энуреза свидетельствуют о том, что имеется очень широкий диапазон колебаний частоты этого заболевания в популяции – от 2,3 до 28% [4]. В среднем, частота энуреза у детей составляет 7–12%, среди них более 40% имеют эпизоды ночного энуреза более одного раза в неделю [3].

Это можно объяснить неодинаковой частотой заболевания у детей различных возрастных групп. В Новой Зеландии, США, Скандинавии частота ночного энуреза составляет у детей старше 3-летнего возраста 45%, у детей 5-летнего возраста – 23%, в 7-
летнем возрасте – 20%, к 10-летнему возрасту 7% детей страдают ночным энурезом, уменьшаясь к 15-летнему возрасту до 1,5–2% [1], при этом частота эпизодов ночного энуреза в течение недели не уменьшается, так среди детей 5 лет менее 3 ночей в неделю
имеют 55,7% детей, от 3 до 6 эпизодов – 30% детей, 7 эпизодов – 14,3% детей, к 19 годам у половины этих пациентов частота эпизодов сохраняется около 7 раз в неделю [1,6].

Исследования, проведенные в Дании, Марокко, Турции и государстве Суринам, показали, что частота ночного энуреза среди детей 3–4 лет составляет 24,6%, 5–6 лет – 15,7%, 11–12 лет – 5,4%. В Турции частота ночного энуреза у детей в возрасте от 6 до 12
лет составляет 17,5% [3)]. В Иране распространенность ночного энуреза у детей в возрасте от 6 до 12 лет составляет 5,3%, из них более половины детей имеют свыше 3 «мокрых ночей» в неделю [4].

По данным исследований, проведенных в Гонкоге, с возрастом уменьшается частота ночного энуреза, но не уменьшается тяжесть заболевания. Среди детей в возрасте 5 лет распространенность энуреза составляет 16,1%, к 19 годам она уменьшается до 2,2% [2,8].

В Анкаре только 11–17,2% детей с энурезом наблюдаются врачом, 59% из них получают медикоментозное лечение [3,5]. В Китае лишь 6,08% детей получают лечение по поводу энуреза. Исследования, проведенные в Китае, показали, что способность контролировать функцию мочевого пузыря в ночные часы у детей 2 лет составляет 7,7%; к 3 годам она повышается до 53,1% и к 5 годам до 93%. [7].

В Узбекистане ночной энурез у детей 4–5 лет встречается в15-18% случаев, 5–8 лет – 10–14%, в 8–12 лет – 6–11%, снижаясь к 12–15 годам до 3,0–3,6% [7]. Показано, что у 15–17% детей спонтанное выздоровление наступает к подростковому возрасту, только у
3% сохраняются симптомы заболевания до 20 лет. У взрослых частота ночного энуреза составляет 1–1,5%, у женщин – 2,9%, у мужчин – 1,0% [7,8]. У мальчиков ночное недержание мочи встречается чаще, чем у девочек [1,5,6,7]. До 9-летнего возраста нет
больших различий между мальчиками и девочками в частоте ночного недержания мочи, девочки cтарше 9 лет значительно реже страдают ночным энурезом, чем мальчики, однако после 13 лет различия опять исчезают.

Поскольку энурез является симптомом многих заболеваний, необходимо установить, имеем ли мы дело с первичным моносимптомным ночным энурезом или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП). Основными диагностическими
критериями служат физикальный осмотр, психоневрологический статус, лабораторные и параклинические методы обследования. Обязательным является определение частоты и характера мочеиспусканий на протяжении 3–4 суток, характера струи мочи во время мочеиспускания. Полиэтиологичность энуреза и НДМП определяет наличие различных медикаментозных и немедикаментозных способов их лечения. Наиболее эффективным методом медикаментозного лечения ночного энуреза и НДМП является применение холинолитиков с тормозящим влиянием на М-холинорецепторы, расслаблением детрузора, что увеличивает объем мочевого пузыря и уменьшает его спонтанную активность. Современным препаратом из группы холинолитиков является Дриптан. Основное действие препарата заключается в блокаде М-холинорецепторов, расположенных в постганглионарных нервных окончаниях парасимпатической нервной системы. Имеет место и прямое спазмолитическое воздействие на гладкомышечные клетки, локальное анестезирующее действие. Таким образом, Дриптан непосредственно
воздействует на патогенетические механизмы дисфункции. Энурофин [Химическая фабрика ГмбХ. D-96045, Бамберг, Германия. «Энурофин», рекомендованный ООО «Rogneda UC», состоит из семян укропа (Anethum), зверобоя (Hypericum), экстракта
тысячелистника (Achilleamillefolium), экстракта шалфея (Salvia officinalis), экстракта валерианы (Valeriana officinalis)] имеет преимущество в сравнении с другими холинолитиками в связи с меньшим побочным действием, незначительным влиянием на
нервную систему и другие органы, кроме мочевыделительной системы.

Целью нашего исследования было изучение эффективности и переносимости препарата «Энурофин», (рекомендованный компанией ООО «Rogneda UC») в сравнении с препаратом Дриптан («Lab. Fournier») в лечении недержания мочи, связанного с
нестабильностью функции мочевого пузыря нейрогенного характера и энуреза у детей. Материалы и методы. Было обследовано 65 детей в возрасте от 5 до 14 лет, находившиеся на лечении в нефрологическое отделение ОДММЦ г. Андижане. Больные
прошли рутинное клинико-лабораторное обследование, УЗИ почек и мочевого пузыря, кроме того, проведена урофлоуметрию, профилометрию до начала лечения и в его динамике на 5-,15- и 30-й дни терапии.

Результаты исследования. Пациенты методом случайного отбора были разделены на две равноценные группы по 32 человек: основную, где больные получали лечение препаратом Энурофин, и контрольную, где терапия проводилась препаратом Дриптан. Препараты назначались 2 раза в день вне зависимости от приема пищи. Исследуемые группы были однородны по возрастной и половой структуре (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в исследуемых группах по возрасту и полу

Субъективные жалобы и данные объективного обследования до начала лечения в обеих группах были сходными. У 41 пациента (63,01% случая основной группы и 45,8% — контрольной) манифестация заболевания сопровождалась нарушениями частоты и
ритма мочеиспусканий.

У остальных больных отмечались явления ночного недержания мочи. Среди обследованных пациентов у 15 детей НДМП диагностирован на фоне хронического необструктивного пиелонефрита, у 7 на фоне вторичного пиелонефрита с пузырномочеточниковым рефлюксом (ПМР) II–III степени, у 4 на фоне хронического цистита.

У половины детей в обеих клинических группах при УЗИ мочевого пузыря была обнаружена остаточная моча.

Исходные лабораторные показатели (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови) не имели патологических изменений и соответствовали возрастной норме в обеих группах, сохраняясь таковыми в дальнейшем.
Обсуждение результатов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что под воздействием терапии отмечалась положительная динамика субъективных и объективных данных, степени их выраженности.

В обеих клинических группах документировано уменьшение частоты мочеиспусканий, наиболее выраженное к 15 дню от начала терапии (табл. 2).

Таблица 2

Изменения ритмов мочеиспусканий на фоне лечения в исследуемых группах

У 16 пациентов основной группы и у 16 — контрольной констатировано отсутствие ночного недержания мочи к завершению курса лечения.

Уменьшение объема остаточной мочи в мочевом пузыря и энуреза (%)

На фоне терапии документировано значительное уменьшение количества остаточной мочи у 13 детей основной группы и у 11 — контрольной; у 5 пациентов обеих групп отмечено полное отсутствие остаточной мочи после 30 дня терапии (рис.).

Таким образом, терапия недержания мочи, связанного с нестабильностью функции мочевого пузыря нейрогенного характера и энуреза у детей в возрасте 5–15 лет препаратами Энурофин и Дриптан, была сопоставима по эффективности, о чем свидетельствуют нормализация частоты мочеиспусканий и отсутствие ночного энуреза у большинства
больных. Во время применения препарата Энурофин не отмечалось побочных действий и осложнений. Переносимость препарата оценена как «хорошая» на основании объективных и субъективных данных у всех больных как исследователями, так и пациентами.

Выводы. У больных с НДМП и энурезом препарат Энурофин (ООО «Rogneda UC») терапевтически эффективен с такой же частотой, что и препарат Дриптан. Высокая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов,
удобный режим применения позволяют рекомендовать препарат Энурофин для терапии недержания мочи, связанного с нестабильностью функции мочевого пузыря нейрогенного характера и энуреза у детей разного возраста.

Целесообразно использовать повторные курсы лечения детей Энурофином в случае урежения частоты энуреза и проявлений нейрогенности мочевого пузыря через 3–6 месяцев.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Nevéus T. Nocturnal enuresis—theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol 2011; 26(8): 1207–1214
2. Rittig S, Kamperis K, Siggaard C et al. Age related noctur-nal urine volume and maximum voided volume in healthy children: reappraisal of International Children’s Continence Society defini-24 ISSN 15616274. Нефрология. 2012. Том 16. №3ts. J Urol 2010; 183(4): 1561-1567
3. Gavrilina AA. Psychosomatic aspects of nocturnal enuresis in children. Abstract dis. … cand. honey. Sciences. St. Petersburg, 2001; 20
4. Rahm C, Schulz-Juergensen S, Eggert P et al. Effects of desmopressin on the sleep of children suffering from enuresis. Acta Paediatr. 2010; 99(7): 1037-1041
5. Swithinbank LV, Heron J, von Gontard A et al. The natural history of daytime urinary incontinence in children: a large British cohort. Acta Paediatr 2010; 99(7):1031-1036
6. Kamperis K, Hagstroem S, Radvanska E et al. Excess diuresis and natriuresis during acute sleep deprivation in healthy adults. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 299(2). Р.404-411
7. Khamidov, B., Khurramov, F., Nazarov, N., Nazirova M. Comprehensive diagnosis and treatment of urinary incontinence in children / Journal of the doctor’s bulletin // 2022. 1(1), 84–86.
8. Zakharova I.N., Mumladze E.B., Pshenichnikova I.I. Enuresis in pediatric practice //Medical Council. No. 1, 2017. Art. 172-177.

Лекарственные растения традиционно использовались как средство первой помощи при различных кровотечениях. Сегодня в ассортименте лекарственных растительных препаратов для остановки кровотечений имеются как растительное сырье для приготовления в домашних условиях настоев и отваров, так и настойки, экстракты, моно- и комбинированные препараты. Кровоостанавливающее действие растительных препаратов обусловлено образованием в растениях и наличием в сырье таких фармакологически активных веществ, как витамин К1, аскорбиновая кислота (вит. С), флавоноиды, дубильные вещества, некоторые алкалоиды и др., способствующих свертыванию крови, снижающих артериальное давление и проницаемость стенок капилляров, вызывающих сокращение мускулатуры матки, то есть влияющих на гемостаз.

Гемостаз – это комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. Полноценность системы гемостаза зависит от состояния и реактивности кровеносных сосудов, особенно тонкостенных (капилляров, венул), достаточного содержания тромбоцитов в крови и их функциональной полноценности, баланса свертывающей и фибринолитической систем крови.

Крапива двудомная (Urtica dioica L.) – многолетнее травянистое растение семейства крапивных Urticaceae). Распространена повсюду в умеренной зоне обоих полушарий. В России произрастает повсеместно как сорно-рудеральное растение. Собирают листья крапивы двудомной во время бутонизации и цветения и высушивают. Крапивы двудомной листья (Urticae dioicaе folia) содержат богатый комплекс органических и минеральных веществ, оказывающих влияние на гемостаз. Это витамины группы В, К1, аскорбиновая кислота, каротин, хлорофилл, ситостерин, фенольные и органические кислоты, фитонциды, дубильные вещества, микро- и макроэлементы (железо, медь, марганец, бор, титан, никель и др.). Настой листьев крапивы применяют в комплексной терапии при обильных менструальных кровотечениях и необильных в посткоагуляционный период лечения эрозии шейки матки. Имеет противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, гиперкоагуляция, кровотечения (при заболеваниях, требующих оперативного вмешательства, опухолях); беременность и возраст до 12 лет.

Пастушья сумка обыкновенная (Capsella bursapastoris L.) – дикорастущее однолетнее травянистое растение семейства капустных – Brassicaceae. В России встречается повсеместно как сорно-рудеральное растение у жилья, на огородах, вдоль дорог и канав.

Пастушьей сумки траву (Herba Bursae pastoris) cобирают в фазы цветения и начала плодоношения (до побурения плодов) и высушивают. В химическом составе сырья, так же как и в листьях крапивы, имеется витамин К1, отвечающий за свертываемость крови, стимулирующий образование протромбина в печени, и другие биологически активные вещества. Настой травы пастушьей сумки, помимо кровоостанавливающего действия, усиливает сократительную способность гладкой мускулатуры матки.

Применяют также при обильных и незначительных маточных кровотечениях.

Тысячелистник обыкновенный (Achillea millefolum L.) – многолетнее травянистое растение семейства астровых – Asteraceae. Широко распространенный в мире вид. В России встречается практически во всех регионах. Растет в лесной, лесостепной и степной зонах, на суходольных и лесных лугах, в степях, среди кустарников, в разреженных лесах, на опушках, межах, вдоль дорог, по оврагам, на залежах, пустырях, возле жилья, по берегам водоемов, по окраинам полей и как сорняк на огородах. Цветки тысячелистника и траву (Herba, flores Millefolii) собирают в фазу цветения и высушивают. Сырье содержит: эфирное масло, витамины (K1, аскорбиновую кислоту, каротиноиды), флавоноиды, алкалоид ахиллеин, кумарины, аконитовую кислоту, горькие гликозиды, смолистые и дубильные вещества, органические кислоты, полисахарид инулин, аспарагин, микро- и макроэлементы и пр. Настой травы тысячелистника обладает гемостатическим, противовоспалительным и спазмолитическим действием. Применяется при обильных и незначительных маточных кровотечениях. Также вызывает спазм гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.

Горец перечный (водяной перец) (Polygonum hydropiper L.) – дикорастущее однолетнее травянистое растение семейства гречишных – Polygonaceae. Встречается в умеренном и тропическом климате Северного полушария. Широко распространен почти по всей России (европейская часть, Сибирь, Кавказ). Растет в сырых местах, на болотистых лугах, по берегам рек, прудов, болот, озер, а также вдоль дорог и на огородах. Предпочитает влажные и богатые почвы. Горца водяного траву (Herba Polygoni Hylropiperis) собирают в фазу цветения и высушивают. Сырье содержит: витамины (рутин, каротин, аскорбиновую кислоту), дубильные вещества, органические кислоты (муравьиную, уксусную, валериановую, яблочную), флавоноиды (рутин, изорамнетин, кверцетин, гиперозид) и пр. Настой травы горца водяного применяют при физиологически обильных и незначительных маточных кровотечениях, а также для лечения геморроя.

Горец почечуйный (Polygonum persicaria L.) – дикорастущее однолетнее травянистое растение семейства гречишных – Polygonaceae. Произрастает в Европе, Азии в Северной Америке. В России растет почти на всей территории по берегам рек, озер, мелиоративных каналов, на сырых лугах, как сорняк на полях, в садах и огородах. Часто образует заросли с горцом перечным и другими влаголюбивыми растениями. Собирают траву горца почечуйного (Herba Polygoni Persicariae) в фазу цветения и высушивают.

Сырье содержит: витамины (К1, аскорбиновую кислоту, каротиноиды), флавоноиды (авикулярин, рутин, кверцетин и др.), органические кислоты, дубильные вещества, углеводы и др. Применяют настой как слабительное и кровоостанавливающее средство при запорах, геморрое (почечуе), маточных кровотечениях.

Стальник полевой (пашенный) (Ononis arvensis L.) – многолетнее травянистое растение семейства бобовых – Fabaceae. Стальника корни (Radices Ononidis) собирают осенью от дикорастущих и культивируемых растений и высушивают.

Сырье содержит: изофлавоноиды (ононин), смолистые и дубильные вещества, жирное масло, полисахариды (крахмал), органические кислоты, микро- и макроэлементы. Отвар корней как кровоостанавливающее и противовоспалительное средство применяют при геморрое, трещинах прямой кишки, запорах, а также используют как мочегонное средство при воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря, при мочекаменной болезни. Настойка применяется наружно при воспалении геморроидальных узлов и при трофических язвах голени.

Полная версия статьи опубликована на сайте журнала «Да Сигна»: http://www.dasigna.ru/articles/profession/assortiment/lekarstvennye-rasteniya-istochniki-krovoostanavlivayushchikh-preparatov-/#ixzz6vDVh1E4E

Поликлиника 2/2014

Н.И. Стуклов, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии РУДН, руководитель курса гематологии и клинической базы кафедры

М.Ю. Кунина, врач гематолог ООО Клиники «Будь здоров»

Е.Н. Семенова, учебный мастер кафедры госпитальной терапии РУДН Эффективность терапии железодефицитной анемии определяется не только биодоступностью железа из препарата, но также зависит от приверженности к лечению самого больного, на что существенным образом влияет переносимость препарата и стоимость лечения. Эффективность препаратов, содержащих двухвалентное железо доказана в многочисленных исследованиях (степень доказательности 1А) и не вызывает сомнения. Препараты на основе трехвалентного железа лучше переносятся, но не всегда эффективны и требуют более длительных курсов лечения. Благодаря уникальному составу (сульфат железа II + экдистерон +туркистерон), позволяет быстро восстанавливать концентрацию гемоглобина и депо железа и при этом обладает хорошей переносимостью. Более того, препарат может применяться в более низких дозах, чем глюконат железа без потери эффективности лечения. Экдистерон и Туркистерон входят в активные центры белков, обеспечивающих активный транспорт железа в кишечнике и быструю утилизацию, поступившего в кровь железа, тканями. Они входят в состав основных белков антиоксидантной защиты. Также экдистерон участвует в синтезе гемоглобина, регулирует поступление железа в митохондрии. Сравнение результатов трех мета-анализов показало, что препарат обладает лучшей переносимостью (частота побочных эффектов 10,4%), чем глюконат железа II (34,1% и 20,4%; р<0,005) и сравнимой переносимостью по отношению к препаратам трехвалентного железа (полимальтозный комплекс гидроксида железа III (14,9%; 0,1<р<0,25), протеин сукцинилат железа III (9,4%; 0,75<р<0,9)). Более того, при приеме препарата в 19 раз реже возникают запоры, чем при приеме в комбинации сукцината железа II и в 10 раз реже, чем при приеме полимальтозного комплекса гидроксида железа III, что очень важно для беременных женщин, часто страдающих запорами, особенно в III триместре беременности. При этом Тотема относится к средней ценовой категории, что делает его оптимальным для терапии большого количества пациентов.

Введение

Актуальность проблемы ранней диагностики и адекватного лечения железодефицитной анемии (ЖДА) у любого человека и тем более у беременной женщины переоценить невозможно. Биологическая роль железа велика: оно участвует в окислительновосстановительных процессах, росте и старении тканей, механизмах иммунитета, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, функционировании множества ферментов. Дефицит железа и, тем более, манифестная его стадия – ЖДА является причиной снижения работоспособности и повышения эмоциональной лабильности, раздражительности у взрослых, увеличения частоты острых респираторных заболеваний, вызывает задержку роста и развития детей [1]. ЖДА у беременных может приводить к повышению частоты гестозов, преждевременных родов, пиелонефрита, плацентарной недостаточности, отставания роста и развития, внутриутробной гибели плода; инфекционным осложнениям, повышенной кровопотери в родах и послеродовый период, слабости родовой деятельности [1]. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития железодефицитных состояний у грудных детей, что в дальнейшем приводит к снижению у этих детей интеллектуального развития, работоспособности и нарушениям поведения [1]. Важнейшими задачами научной медицины и практического здравоохранения сегодня являются ранняя диагностика, лечение и профилактика ЖДА особенно у женщин репродуктивного возраста и беременных с целью получения здорового поколения в будущем.

В современной медицине большое внимание уделяется личности самого больного, его платежеспособности и дисциплинированности, а также его пониманию роли и влияния болезни на жизненное функционирование и качество жизни. Зачастую неустойчивый эффект от проводимого лечения складывается из боязни принимать какие-либо препараты во время беременности, плохой переносимости назначенного препарата или нехватки денег на лечение. Также возможно из-за несерьезного отношения пациента к своему здоровью, непонимания последствий железодефицита, как для себя, так и для здоровья новорожденного. Поэтому важно не только информировать пациента о последствиях железодефицитного состояния, но и подобрать оптимальный для каждого конкретного больного препарат, а для этого необходимо понимать от чего зависит эффективность и переносимость препаратов железа, и сколько будет стоить выбранное лечение.

Все пероральные препараты железа (ПЖ) принципиально можно разделить на препараты двухвалентного и трехвалентного железа, так как именно это в первую очередь определяет их биодоступность и соответственно скорость восстановления гемоглобина, эритроцитарных индексов и депо железа, а также переносимость терапии (Рис. 1). Соли двухвалентного железа показывают лишь незначительные различия между собой по эффективности всасывания железа. Соли трехвалентного железа всасываются хуже (уровень доказательности 1А) [4] , Это связано с различиями в механизме всасывания. Доказано биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных [4, 5, 6], так как они свободно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Поэтому препараты содержащие в составе двухвалентное железо, оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2 недели – 2 месяца, а нормализация депо железа происходит уже через 3–4 месяца от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. Всасывание железа из препаратов трехвалентного железа более медленное, так как необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз. Поэтому препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме, будут неэффективны вовсе [2]. Нормализация гемоглобина при лечении препаратами трехвалентного железа наступит только спустя 2–4 месяца, а нормализация показателей депо железа через 5–7 месяКлассификация препаратов железа зависит от используемой дозировки. Чем выше доза.

Степень доступности железа отражается и на частоте побочных эффектов. Уменьшить побочные действия пероральных таблетированных ПЖ на желудочно-кишечный тракт можно, принимая железо с едой, но за счет уменьшения всасывания, или можно использовать формы с замедленным высвобождением [5], так же с потерей эффективности, так как часть препарата будет высвобождаться в нижних отделах кишечника, где железо практически не всасывается. Несмотря на рекомендации ВОЗ по применению для лечения ЖДА препаратов двухвалентного железа, как более эффективных, препараты с низкой биодоступностью на основе трехвалентного железа, активно применяются благодаря их лучшей переносимости [8, 9]. Однако это не всегда оправдано, поскольку есть данные о неэффективности применения полимальтозного комплекса гидроксида железа III (ПКГЖ), даже при длительном лечении (от 4 до14 месяцев), у значительного количества пациентов (75 (31%) из 241) [10]. Последующий перевод этих пациентов на препараты двухвалентного железа приводил к быстрой нормализации гемоглобина [10, 11].

Частота нежелательных явлений зависит не только от степени абсорбции, но и от характеристик самой соли. Так органические соли (глюконат, фумарат) обладают хучшей переносимостью, чем неорганические (сульфат) [2, 3, 13]. Форма выпуска солевых препаратов тоже играет важную роль в переносимости (Таблица 1). таблетированные формы имеют лучшую всасываемость (до 40%), при этом, создаются меньшие локальные концентрации железа [3]. Для препаратов гидроксида железа в комплексе с полимальтозой форма выпуска не имеет значения, так как гидроксид железа – это нерастворимое соединение (основной компонент «ржавчины»). Полимальтоза образует многоядерные комплексы с гидроксидным осадком, поддерживая размер частиц порядка 55 кДа и предотвращая дальнейшее наращивание ядер. По этой причине, препараты на основе гидроксида железа в комплексе с полимальтозой (ГПК) рекомендуется принимать с пищей, что улучшает их биодоступность до 8–10 % [5]

Проблемы, возникающие при лечении ЖДА препаратами, содержащими только железо

Единственным антианемическим препаратом, содержащим сразу три компонента способный не только восполнить недостающее при анемии железо, но и усилить антиоксидантную защиту. Высокий лечебный эффект препарата связан с несколькими особенностями препарата – это, улучшающая распределение препарата по слизистой кишечника, и наличие экдистерона и туркистерона, которые играют важную роль в метаболизме железа и входят в активные центры супероксиддисмутаз. Наличие экдистерона и туркистерона в препарате не только увеличивает биодоступность железа, что позволяет снизить эффективную дозу, но также нормализует усвоение железа тканями и блокирует образование свободных радикалов, как за счет быстрой элиминации 2-х валентных ионов железа с помощью церулоплазмина (медь-зависимая феррооксидаза), так и за счет активации антиоксидантной защиты.

Литература

1. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния: когда и кому назначать Сульфат железа+Фитоэкдистероиды // Поликлиника. 2012; 5: 1-5
2. Громова О.А., Торшин И.Ю., Хаджидис А.К. Анализ молекулярных механизмов воздействия железа (II), фитоэкдистероиды в патогенезе железодефицитной анемии. // Клиническая фармакология и фармаэкономика. 2010; 1: 1-9.
3. Goddard A.F., James M.W., Mclntyre A.S., Scott B.B. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. // British Society of Gastroenterology. 2011.
4. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Committee for Standards in Haematology. July 2011.
5. Harju E. Clinical Pharmacokinetics of Iron Preparations // Clin.Pharmacokinet. 1989; 17(2): 69-89.
6. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: AClinical Overview. // The Scientific World Journal. 2012; Vol.2012, Article ID 846824
7. Nielsen P., Gabbe E.E., Ficher R., Heinrich Н.С. Bioavailability of iron from oral ferric polymaltose in humans // Arzneimittel-Forschung/ Drug Research. 1994; 44(6): 743-8.
8. Jorge E.Toblli, Reto Brignoli Полимальтозный комплекс гидроксида железа (III) при железодефицитной анемии. Обзор и метаанализ. // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2008; Приложение к №1: 95-104.
9. Kopcke W., Sauerland M.C. Мета-анализ данных эффективности и переносимости железа протеинсукцинилата при лечении пациентов с железодефицитной анемией разной степени тяжести. // Arzneimittel- Forchung/Drug Research. 1995; 45(II), 11: 1211-6.
10. GuillermoJ. Ruiz-Arguelles, Angeles Diaz-Hernandez, Carlos Manzano, GuillermoJ. Ruiz-Delgado. Ineffectiveness of oral iron hydroxide polymaltose in iron-deficiency anemia // Hematology. June 2007; 12(3): 255-256.
11. Mehta BC. Iron (III) hydroxide polymaltose isineffective iv treatment of iron deficiency anemia. // Medical Image. 2001; 25: 36-7.
12. Стуклов Н.И., Мета-анализ данных переносимости сульфата железа (II), фитоэкдистерона при лечении железодефицитной анемии у детей и взрослых. // Земский врач. 2012; 4(15): 11-20.
13. Casparis D., Del Carlo P., Braconi F., Grossi A., Merante D., Gafforio L. Effectiveness and tolerability of oral liquid ferrous gluconate in irondeficiency anemia in pregnancy and in the immediate poste-partum period: comparison with other liquid or solid formulations containing bivalent or trivalent iron. // Minerva Ginecol. 1996; Nov, 48(11): 511-8
14. Машковский М.Д. Пособие для врачей. Лекарственные Средства. // Харьков «Торсинг». 1997; Том 2: 156-161
15. Владимиров Ю.А. и соавт., Свободные радикалы в живых системах. // ВИНИТИ Итоги науки и техники. Москва. 1991; Биофизика, Том 29: 1-250
16. Davis C., Greger J.L., Longitudinal changes of manganese-dependant superoxide dismutase and other indexes of manganese and iron in women. // Am. J. Clin. Nutr. 1992; 55: 747-752
17. Семенова Е., Кунина М., Стуклов Н., Роль фитоэкдитстерона в метаболизме железа. // Врач. 2013; №12: 47-52

22 мая 2014 г.

К заболеваниям, в генезе которых существенную, иногда и первостепенную роль играют нарушения клеточного энергообмена, относятся: синдром хронического утомления, мигрени, кардиомиопатии, гликогенозы, болезни соединительной ткани, диабет, рахит, тубулопатии, панцитопения, гипопаратиреоз, печеночная недостаточность и многие другие. Наряду с этим, и в этом мы полностью разделяем точку зрения профессора В.С. Сухорукова, необходимо принимать во внимание и наличие различных конституциональных типов энергетического статуса организма и о существовании относительной индивидуальной недостаточности цитоэнергетического статуса организма – энергодефицитного диатеза [1].

Данное положение приобретает особое значение в оценке адаптационно-приспособительных процессов, тем более что ведущим результатом действия регуляторных интегрирующих систем организма является поддержание энергетического баланса на всех уровнях организации. Способность же организма к адаптации определяется наследственной и приобретенной способностью его систем, органов, тканей, клеток обеспечивать, поддерживать и регулировать адекватный уровень энергопродукции на фоне возрастания соответственно силе стрессорного влияния степени энергозатрат организма.

В тоже время основными биохимическими процессами, имеющими непосредственное отношение к клеточному энергообмену, являются: цикл трикарбоновых кислот, окисление жирных кислот, карнитиновый цикл, транспорт электронов в дыхательной цепи (с помощью I-IV ферментных комплексов) и окислительное фосфорилирование (V ферментный комплекс) [2,3,4] . Нарушение какого-либо из этих процессов может приводить не только к недостаточности энергообеспечения клеток, но и к существенным изменениям многих других важных обменных процессов, к дальнейшему развитию клеточного повреждения, вплоть до гибели клетки.

Значительную роль в процессах клеточного энергообмена играет карнитин. Несмотря на то, что карнитин был открыт Гулевичем и Кримбергом более 100 лет　[5], только в 1960 г. был синтезирован L-карнитин [6]. Чуть позже, в 1962 году была определена роль карнитина как основного переносчика в транспортировке длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии через их внутреннюю мембрану [7], в которых происходит их β-окисление до ацетил-КоА с последующей его утилизацией. В более древних органеллах – оксисомах, пероксисомах, карнитин обеспечивает и челночный механизм по доставке ацетил-КоА в цитоплазму для пластических целей. Из молодых органелл – митохондрий, мембрана которых в обратном направлении непроницаема для карнитина, транспорт ацетил–КоА в цитоплазму осуществляется с помощью цитрата, а поступающий в митохондрии карнитин декарбоксилируется до β-метилхолина с последующим удалением [8].

Интересным фактом, свидетельствующим о важнейшей биологической роли карнитина, является его высокое содержание в организме развивающегося плода. Внутриутробно особое значение имеет жирнокислотный тип метаболизма, функционирующий при низком напряжении кислорода в тканях. Именно это обстоятельство предупреждает развитие биоэнергетической гипоксии, но требует большого количества карнитина. Поэтому синтез карнитина в организме плода, по мере его роста и развития, должен идти в нарастающей прогрессии и, несомненно, в тесной взаимосвязи с формирующимися железами внутренней секреции [цит по 8].

Карнитин содержится во всех органах, особенно в больших количествах в тканях с необходимостью высокого энергетического обеспечения – мышцах, миокарде, мозге, печени, почках. Потребность в карнитине достаточно индивидуальна (в среднем 200-500 мг в сутки для взрослого человека) и значительно повышается (в 4-20 раз) при умственных, физических и эмоциональных нагрузках, заболеваниях и функционально особых состояниях (стресс, беременность, кормление грудью, спорт и т.п.). Эндогенный синтез у взрослого человека обеспечивает только около 10% потребности организма в карнитине и требует участия витаминов С, В3, В6, фолиевой кислоты, железа, ряда аминокислот и ферментов. При дефиците хотя бы одного из компонентов может развиться недостаточность карнитина с ее многообразными системными проявлениями [9].

У детей раннего возраста эндогенный синтез карнитина практически не осуществляется, причем на активность эндогенного образования существенно влияет функциональное состояние печени и почек, а выведение карнитина из организма значительно усиливается при интеркуррентных заболеваниях, дисфункции почечных канальцев, расстройствах деятельности желудочно-кишечного тракта. Это обуславливает именно у детей раннего возраста высокий риск развития карнитиновой недостаточности. При этом обычный пищевой рацион не обеспечивает возрастающие потребности в карнитине, что предопределяет необходимость использования его дополнительных источников [10].

Недостаточность карнитина может быть вызвана различными причинами. Первичный дефицит связан с генетически детерминированным аутосомно-рецессивным дефектом карнитина, что проявляется резкой мышечной слабостью и гипотонией, тяжелой кардиомиопатией, жировой дистрофией печени и почек [1].

Вторичный дефицит карнитина встречается гораздо чаще и может быть обусловлен:

• недостаточным поступлением карнитина с пищей — при нарушениях вскармли-вания, диетотерапии, парентеральном питании и др.;
• ограниченной способностью к биосинтезу карнитина — у детей раннего возрас-та, особенно недоношенных, с малой массой тела, страдающих гипотрофией;
• нарушением всасывания карнитина в желудочно-кишечном тракте, его потерей через почечный канальцы — при рахите, целиакии, муковисцидозе, болезнях почек;
• активным выведением с мочой конъюгатов карнитина с токсичными органиче-скими кислотами — при наследственных органических ацидемиях, болезнях транспорта и окисления жирных кислот, энцефалогепатопатии Рейе (после приема салицилатов), у больных с эпилептическими синдромами на фоне лече-ния препаратами вальпроевой кислоты;
• высокой потребностью в карнитине, вследствие большой значимости β-окисления жирных кислот для обеспечения необходимого уровня синтеза АТФ — при кардиомиопатии, фиброэластозе и других заболеваниях сердца;

расстройствами тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования — при митохондриальных болезнях (синдромах Кернса-Сейра, MELAS, прогрессирующей офтальмоплегии и др.).

Недостаточность карнитина выявлена и при ряде форм наследственной патологии (синдромах Ретта, Марфана, Элерса-Данло и др.), составивших группу так называемых вторичных митохондриальных заболеваний, при которых дисфункция митохондрий, по-видимому, имеет вторичный характер, сопровождая основной патологический процесс. При этих состояниях выявлены признаки снижения процессов клеточной биоэнергетики, на что указывают высокий уровень молочной и пировиноградной кислот в крови при высоком соотношении лактат/пируват, увеличение содержания продуктов перекисного окисления липидов в крови, снижение антиокислительной активности плазмы, низкие показатели активности ферментов энергетического обмена в лимфоцитах периферической крови, увеличение количества «рваных» красных мышечных волокон (RRF) в биоптатах мышечной ткани [1,8]. К клиническим эквивалентам нарушений процессов клеточного эергообмена могут быть отнесены низкая толерантность к физическим нагрузкам, мышечная гипотония и гипотрофия, снижение мышечной силы, мигренеподобная головная боль [11].

Причины низкого уровня карнитина в крови у детей, страдающих указанными заболеваниями, остаются неясными. Однако очевидно, что эти больные нуждаются в назначении препаратов карнитина, эффективность которых была подтверждена в серии исследований сотрудников МНИИ педиатрии и детской хирургии [1,8,11].

Свидетельством купирования карнитиновой недостаточности при генетически детерминированных формах митохондриальной патологии у детей является прекращение приступов гипогликемии, уменьшение выраженности миопатического синдрома, повышение уровня общего карнитина в крови и исчезновение дикарбоновой ацидурии. Данные клиническое признаки сопровождаются нормализацией показателей перекисного окисления липидов, снижением содержания лактата и пирувата в крови и почечной экскреции органических кислот — метаболитов цикла Кребса, кетоновых тел, производных аминокислот). При этом необходимо учитывать, что наилучшие результаты лечения достигаются при применении комплекса средств, влияющих на разные этапы энергетического обмена: активаторов переноса электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q10, янтавит, цитохром С), кофакторов энергетического обмена (тиамин, рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота и др.), антиоксидантов (витамины Е, С, димефосфон), трансмембранных переносчиков жирных кислот (L-карнитин) [12, 13].

До сих пор проводились многочисленные попытки применения карнитина для лечения целого ряда заболеваний: сердечно-сосудистых, церебральных, андрологических, синдрома недостаточного питания, сахарного диабета, миопатий, гиперлипидемий и гипертриглицеридемий, тиреопатий, коллагенозов и других [14].

Результаты различных клинических и экспериментальных исследований при сердечно-сосудистых заболеваниях свидетельствуют об эффективности применения карнитина. В частности, отмечено уменьшение частоты сердечных сокращений при физических нагрузках, удлинение времени нагрузки до развития стенокардии, снижение депрессии сегмента ST, увеличение среднего времени выполнения упражнений, уменьшение экстрасистол в покое и при нагрузке, снижение потребления сердечных препаратов (особенно нитратов). Назначение L-карнитина больным с острым инфарктом миокарда приводило к снижению аритмий и уменьшению зоны некроза, больным с кардиомиопатиями – к улучшению фракции выброса и фракции укорочения, больным с пороками сердца – к снижению дозы дигиталиса, снижению частоты сердечных сокращений, уменьшению отеков и одышки, увеличению диуреза.

В рандомизированных, плацебо-контролируемых, клинических исследованиях показано, что наряду с увеличением концентрации L-карнитина в плазме терапия карнитином способствует значимому увеличению качества жизни больных, что подтверждалось уменьшение симптомов утомляемости после 12 и 24 недель. Важным фактом можно считать и отсутствие даже при длительном использовании каких-либо побочных эффектов при хорошей переносимости препарата [15].

Целесообразность практического применения L-карнитина неоднократно обсуждалась в различных научных обзорах и лекциях [1,10,15]. И действительно сегодня мировая наука располагает огромным фактическим материалом о возможном применении L-карнитина при психоневрологических и соматических заболеваниях, при острых и хронических состояниях, при проведении различных хирургических вмешательствах и в спортивной медицине. Пожалуй, наиболее убедительно выглядят работы об использовании L-карнитина у тяжелых больных, нуждающихся в гемодиализе.

Так, в 1994 г. группа ученых под эгидой американской ассоциации почечных больных (American Association of Kidney Patients – AAKP) представила обзор литературы по применению L-карнитина и, основываясь на 42 опубликованных исследованиях, разработала рекомендации по показаниям к лечению L-карнитином [16].

В декабре 1999 г. американская администрация по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA) одобрила применение инъекционной формы L-карнитина (Carnitor®, Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc.) для профилактики и лечения дефицита карнитина у больных с терминальной почечной недостаточностью на поддерживающем гемодиализе [17]. В частности, для лечения вторичного дефицита карнитина, вызванного длительным гемодиализом, рекомендуется внутривенное введение L-карнитина. Несмотря на то, что внутривенном введении в дозе 20 мг/кг массы тела уровень препарата в плазме значительно превышает физиологические уровни, это, восполняя дефицит мышечных запасов карнитина, не приводит к негативным эффектам [18].

Заместительная терапия L-карнитином вызывает у больных, находящихся на гемодиализе длительную нормализацию концентраций карнитина в сыворотке и тканях. Наряду с этим отмечается восстановление показателей артериального давления, мышечной силы, максимального потребления О2; увеличение концентрации гемоглобина и величины гематокрита и снижении потребности в эритропоэтине; увеличение концентраций общего белка и альбумина, уменьшение связанных с диализом аритмий, уменьшение ангинозных приступов, предупреждение развития кардиомегалии, увеличение фракции выброса сердца [16, 17, 19].

В последние годы большое внимание уделяется применению L-карнитина в педиатрии. К сожалению, классических двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований в России пока нет. Тем не менее, накопленный клинический опыт свидетельствует о необходимости детального изучения возможности широкого практического использования L-карнитина у детей. Приведем несколько примеров.

Положительный эффект метаболической терапии, включавшей L-карнитин, на показатели сердечно-сосудистой системы был отмечен Л.К. Баженовой и соавторами у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением нервной системы [20]. Эффективность карнитина при перинатальных поражениях нервной системы показана также Г.Н. Буслаевой и соавторами [21].

Е.С. Кешишян и Г.А. Алямовская при обследовании 200 недоношенных детей без признаков органического поражения ЦНС с массой тела при рождении менее 1500 г отметили улучшение физического и психомоторного развития на фоне приема L-карнитина, особенно у детей с массой тела при рождении менее 1000 г (динамика массы тела, показателей в речевой и познавательной сфер, эмоционального реагирования и восстановление мышечного тонуса) [22].

Применение карнитина в комплексе с кофакторами энергообмена оказалось эффективным при лечении аутизма [23].

По нашим данным у детей с внешними (более 4-х) и внутренними фенотипическими признаками недифференцированных форм соединительно-тканных дисплазий (пролапс митрального клапан, миопия, сколиоз, плоскостопие и др.) в 100% случаев диагностированы изменения клеточного энергообмена [24]. Применение в течение 2-х месяцев L-карнитина в сочетании с коэнзимом Q10, препаратами кальция и магния способствовало купированию митохондриальной дисфнукции и улучшению клинико-функциональных характеристик, что служит основанием для назначения энерготропной метаболической терапии. Применение L-карнитина у часто болеющих детей позволило не только нормализовать клеточный энергообмен, но восстановить изначально значительно истощенные механизмы вегетативной регуляции. При этом у детей отмечена минимизация предъявляемых жалоб, улучшение сна и аппетита, исчезновение или уменьшение выраженности ряда клинических признаков заболеваний, нормализация лабораторных показателей; повышение устойчивости к физическим и интеллектуальным нагрузкам [25].

И.Л. Брин с соавторами проведено многолетнее исследование клинико-функциональных показателей развития 170 детей разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении L-карнитина к комплексной общепринятой терапии. Доза препарата подбиралась индивидуально с учетом возраста и состояния ребенка. Препарат назначали с учетом физиологической суточной биоритмической активности в первой половине дня. Длительность курсов определялась состоянием пациентов в каждом случае индивидуально, но не менее 1 месяца. Обнаружено положительное действие L-карнитина в разных сферах нервно-психического реагирования за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переключаемости и регуляции, что обеспечивает повышение устойчивости к физическим, интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам. Действие препарата неспецифично, проявляется в небольших дозах и при различных патологических состояниях нервной системы, что свидетельствует, по мнению авторов, о его нейромодулирующих свойствах. Наиболее выраженное положительное действие препарата отмечено при длительном применении (несколько месяцев без перерыва), особенно в случаях повышенной истощаемости, психофизических перегрузок и при грубых органических поражениях нервной системы [26].

В работах Н.К. Сухотиной и соавторов приводятся свидетельства ноотропной активности L-карнитина при лечении детей с гиперкинетическими и неврозоподобными расстройствами. Авторы также считают L-карнитин препаратом выбора при психосоматических и невротических расстройствах с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, причем, высокие дозы в течение 2-3 месяцев и более показаны для развития или восстановления утраченных вследствие органического поражения ЦНС функций, а поддерживающая терапия – при нестабильном состоянии с использованием небольших и средних доз [27].

Показано, что при использовании L-карнитина восстанавливается содержание АТФ и креатинфосфата, снижается частота аритмий, улучшается потребление кислорода митохондриями и увеличивается сократительная способность миокарда без увеличения давления в левом желудочке. Это явилось основанием для применения препаратов карнитина у больных с инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма. Опыт использования L-карнитина при идиопатических и митохондриальных кардиомиопатиях у детей обобщен в работах И.В. Леонтьевой и соавт. [28-30].

Положительные изменения в психоэмоциональном состоянии, моторике, контактах, внимании, манипулятивной деятельности и поведении детей с различными формами эпилепсии описаны при комплексной энерготропной терапии, включающей L-карнитина (20-30 мг/кг), коэнзим Q10 (30-60 мг/кг) и янтавит (10 мг/кг) [31].

Таким образом, достижения современной науки свидетельствуют о целесообразности применения L-карнитина для лечения и профилактики различных заболеваний у детей.

Литература.

1. Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии. Рациональная фармакотерапия 2007; 2: 40-47. Ленинджер А. Основы биохимии / Под ред. В.А. Энгельгардта. – М.: Мир, 1985.
2. Кнорре Д.Г., Мызина С.Д. Биологическая химия. Москва “Наука” 2002., 479.
3. Luft R. The development of mitochondrial medicine Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1994, 8731–8738.
4. Gulewitsch W, Krimberg R. Zur Kenntnis der Extraktionsstoffe der Muskeln. 2. Mitteilung ьber das Carnitin. Hoppe-Seyler’s Z Physiol Chem 1905, 45: 326-330.
5. Lцster H. Carnitin and cardiovascular diseases. Ponte Press Verlags-GmbH, Bochum. 2003.
6. Bremer J. Carnitine in intermediary metabolism. The metabolism of fatty acid esters of carnitine by mitochondria. J Biol Chem 1962, 237: 3628-3632.
7. Кузин В.М. Карнитина хлорид (25 лет в клинической практике). РМЖ, 2003, №10.
8. Николаева Е.А. Общие принципы коррекции энергетической недостаточности и дефицита карнитина у детей. I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.; 2002, 129.
9. Копелевич В.М. Чудо Карнитина. – М.: Генезис, 2003. – 80 с.
10. Сухоруков В.С., Николаева Е.А. (ред.). Нарушение клеточного энергообмена у детей. – М.: Атес Медика Софт, 2004. – 79 с.
11. Казанцева Л.З., Юрьева Э.А., Николаева Е.А., Семячкина С.В., Василев С.Ц. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями: Методические указания. – М., 2001. – 24 с.
12. Николаева Е.А. Эффективность патогенетически обусловленной терапии митохондриальных заболеваний у детей. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии 2004; 1 (1): 54-9.
13. Lцster H. Carnitin and cardiovascular diseases. Ponte Press Verlags-GmbH, Bochum. 2003.
14. Brass EP, Adler S, Sietsema KE, Hiatt WR, Orlando AM, Amato A. Intravenous L-carnitine increases plasma carnitine, reduces fatigue, and may preserve exercise capacity in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001, 37: 1018-1028.
15. Ahmad S, Brass E, Hoppel C, Koople J, Lasagna L, Lundin AP, Schreiner G, Sheridan M. Consensus Group Statement: Role of carnitine in treating renal dialysis patients. Dial Transpl 1994; 23:177-181.
16. Schreiber B, Lewis V. Management of carnitine deficiency in ESRD patients undergoing dialysis: challenges and considerations. Dialysis & Transplantation 2001, 30: 207-212.
17. Goral S. Levocarnitine and muscle metabolism in patients with end-stage renal disease. J Ren Nutr 1998, 8: 118-121.
18. Gilgore GS, Hipp K. Physicians’ L-carnitine hemodialysis utilization survey. Dialysis & Transplantation 1995, 513-516.
19. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Лечение постгипоксической кардиопатии у новорожденных на втором этапе выхаживания. Педиатрическая фармакология 2003; 1 (3): 57-59.
20. Буслаева Г.Н., Першина Г.Д., Донин И.М. Эффективность метаболического препарата элькар при гипоксически-ишемических поражениях ЦНС у новорожденных. – XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва; 2004, 639.
21. Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Перспективы применения Ацетил L-карнитина у недоношенных маловесных детей. I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.; 2002, 178-9.
22. Filipek P.A., Juranek J., Smith M., Mays L.Z., Ramos E.R., Bocian M., Masser-Frye D., Laulhere T.M., Modahl C., Spence M.A., Gargus J.J. Mitochondrial disfunction in autistic patients with 15q inverted duplication. Ann Neurol 2003; 53: 801-804.
23. Ключников С.О., Барышев Ю.А., Ключникова М.А. Функциональные и метаболические особенности детей с недифференцированной соединительно-тканной дисплазией. III Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М.; 2004, 608-9.
24. Ключников С.О., Накостенко Т.Н., Сухоруков В.С. Комплексная терапия (элькар и пантогам), состояние здоровья часто болеющих детей и активность ферментов лимфоцитов. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – Москва; 2005, 409-410.
25. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Элькар в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга. Вопросы современной педиатрии 2005; 4 (1): 32-9.
26. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В., Куприянова Т.А. Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей. Психиатрия и психофармакотерапия 2004; 6 (6): 298-301.
27. Леонтьева И.В. Роль L-карнитина в метаболизме миокарда и возможности его применения для лечения заболеваний сердца (научный обзор). – Москва, 2002. – 32 с.
28. Леонтьева И.В. Лечение сердечной недостаточности у детей. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии 2004; 1 (2): 72-80.
29. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Сухоруков В.С., и др. Диагностика и лечение митохондриальной дисфункции при кардиомиопатиях у детей (пособие для врачей). – Москва, 2002. – 36 с.
30. Пивоварова А.М., Сухоруков В.С., Белоусова Е.Д., Дорофеева М.Ю., Селина С.А. Митохондриальные нарушения при эпилепсии у детей. II Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М.; 2003, 169.
31. «Consilium Medicum Педиатрия» №2, 2007, стр.116-119